オンライン問診票

『個人セラピー』の初回ご予約日までに問診票のご記入をお願いいたします。

下記、フォームに沿ってご記入後、『確認画面へ』ボタンを押し、次の確認画面で『送信』ボタンを押していただくと入力内容がセラピースタジオに届きます。
※ は必須項目です

＜あなたの情報をご記入ください。＞
お名前 ※	姓　　　名　（例）日本　太郎
フリガナ ※	セイ　　メイ　（例）ニホン　タロウ
生年月日　※	年月日
身長	cm
体重	kg
郵便番号　※	–
都道府県　※	（例）東京都
住所　※
TEL	（例）03-123-0000
FAX	（例）03-123-0000
携帯番号 ※	（例）090-1234-0000
メールアドレス ※	（例）nihon@example.co.jp
エゴスキューを知ったキッカケは？
キッカケ　※
キッカケについての詳細	※紹介者名、検索キーワード、その他ありましたら、詳細をご記入ください。

＜ここからは、お体のことなどについてお伺いです。簡単で結構ですので、出来る限りご記入ください。＞
(1) どんなお仕事をしていますか？また、どんな姿勢の状態が多いですか？

(2) 現在の痛みの症状（痛みの箇所、病名、レベル1〜10、痛み始めた時期）
症状１
症状２
症状３
(3) 今までにどんな治療を行いましたか？効果のあった事はどんな事ですか？

(4) 他に何か健康上の問題はありますか？薬物投与を行っていますか？

(5) どんな姿勢をとると痛みが増しますか？また、軽減しますか？

(6) 今までに大きなケガ、病気、手術を行った事はありますか？

(7) 現在、何か運動を行っていますか？過去に行っていましたか？（学生時代含む）
現在
過去
(8) 趣味、好きな事、これからやってみたい事は何ですか？

(9) 半年後や１年後の目標を教えてください。個人セラピーを受けて、どんなお体になりたいですか？
短期目標
長期目標
(10) 1日にエクササイズに費やせる時間と時間帯は？
時間
時間帯	朝昼夜
(11) その他に何かありましたらご自由にお書きください
備考

『確認画面へ』ボタンを押した時にエラーになる方は、こちらをご覧ください。