オンライン問診票

『個人セラピー』の初回ご予約日までに問診票のご記入をお願いいたします。

問診票

下記、フォームに沿ってご記入後、最後に『送信』ボタンを押していただくと入力内容がセラピースタジオに届きます。
は必須項目です


<あなたの情報をご記入ください。>
お名前  姓   名 
(例)日本 太郎
フリガナ セイ  メイ 
(例)ニホン タロウ
生年月日 
身長  cm
体重  kg
郵便番号 
都道府県  (例)東京都
住所 
TEL  (例)03-123-0000
FAX (例)03-123-0000
携帯番号 (例)090-1234-0000
メールアドレス (例)nihon@example.co.jp
エゴスキューを知ったキッカケは?
キッカケ 
キッカケについての詳細     ※紹介者名、検索キーワード、その他ありましたら、詳細をご記入ください。
<ここからは、お体のことなどについてお伺いです。簡単で結構ですので、出来る限りご記入ください。>
(1) どんなお仕事をしていますか?また、どんな姿勢の状態が多いですか?
(2) 現在の痛みの症状(痛みの箇所、病名、レベル1〜10、痛み始めた時期)
 症状1 
 症状2 
 症状3 
(3) 今までにどんな治療を行いましたか?効果のあった事はどんな事ですか?
(4) 他に何か健康上の問題はありますか?薬物投与を行っていますか?
(5) どんな姿勢をとると痛みが増しますか?また、軽減しますか?
(6) 今までに大きなケガ、病気、手術を行った事はありますか?
(7) 現在、何か運動を行っていますか?過去に行っていましたか?(学生時代含む)
 現在 
 過去 
(8) 趣味、好きな事、これからやってみたい事は何ですか?
(9) 半年後や1年後の目標を教えてください。個人セラピーを受けて、どんなお体になりたいですか?
 短期目標 
 長期目標 
(10) 1日にエクササイズに費やせる時間と時間帯は?
 時間 
 時間帯 
(11) その他に何かありましたらご自由にお書きください
 備考 


 

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