オンライン問診票とは

オンラインで記入できる問診票です。 こちらで記入していただくとセラピースタジオに届きます。

なお、オンライン問診票はオンライン予約とは別物です。
こちらを記入いただいただけでは予約が完了しません。

まずは先にお電話かネット予約にて予約をお願いします。

オンライン問診票

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お名前 姓 名 (例)日本 太郎
フリガナ セイ メイ (例)ニホン タロウ
生年月日 

身長  cm
体重  kg
郵便番号 
都道府県  (例)東京都
住所 
TEL  (例)03-123-0000
FAX (例)03-123-0000
携帯番号 (例)090-1234-0000
メールアドレス (例)nihon@example.co.jp
エゴスキューを知ったキッカケは?
キッカケ 
キッカケについての詳細     ※紹介者名、検索キーワード、その他ありましたら、詳細をご記入ください。
どんなお仕事をしていますか?また、どんな姿勢の状態が多いですか?
現在の痛みの症状(痛みの箇所、病名、レベル1〜10、痛み始めた時期)
症状1 
症状2 
症状3 
今までにどんな治療を行いましたか?効果のあった事はどんな事ですか?
他に何か健康上の問題はありますか?薬物投与を行っていますか?
どんな姿勢をとると痛みが増しますか?また、軽減しますか?
今までに大きなケガ、病気、手術を行った事はありますか?
現在、何か運動を行っていますか?過去に行っていましたか?(学生時代含む)
現在 
過去 
趣味、好きな事、これからやってみたい事は何ですか?
短期目標 
長期目標 
1日にエクササイズに費やせる時間と時間帯は?
時間 
時間帯 
その他に何かありましたらご自由にお書きください
備考 


 

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